Dne 27. maja 2026 so začele veljati spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, objavljene v Uradnem listu RS. Novela posega na več področij, med drugim v ureditev bolniškega staleža, nadomestil, zobozdravstvenih pravic ter dodeljevanja receptov za osebno rabo zdravnikom upokojencem. Največ pozornosti pa v praksi prinašajo spremembe glede začasne zadržanosti od dela, torej bolniškega staleža.
- Bolniški stalež: sporočanje razloga mora biti hitrejše
Ena ključnih sprememb se nanaša na rok, v katerem mora zavarovanec osebnemu zdravniku sporočiti razlog za začasno zadržanost od dela. Po novem mora zavarovanec razlog sporočiti še isti dan, ko nastopi razlog za odsotnost, najpozneje pa prvi naslednji delovni dan ambulante osebnega zdravnika.
To pomeni, da se bistveno omejuje možnost naknadnega urejanja bolniškega staleža za nazaj. Če zavarovanec zdravnika pravočasno obvesti, lahko osebni zdravnik začasno zadržanost ugotavlja največ za en delovni dan ambulante za nazaj in za naprej. Če pa zavarovanec razloga ne sporoči pravočasno, lahko osebni zdravnik stalež praviloma ugotavlja le za naprej.
Izjeme so predvidene le v posebej utemeljenih primerih, na primer pri bolnišničnem zdravljenju, stacionarnem zdraviliškem zdravljenju ali kadar zavarovanec zaradi zdravstvenega stanja objektivno ni mogel pravočasno obvestiti zdravnika. V takih primerih o staležu za nazaj odloča imenovani zdravnik ZZZS.
- Osebni pregled: kdaj je obvezen?
Novela natančneje določa tudi primere, ko mora biti opravljen osebni pregled zavarovanca. Splošni osebni zdravnik lahko pregled vedno opravi po strokovni presoji, obvezen pa je zlasti:
- najpozneje četrti dan od nastopa začasne nezmožnosti za delo, če stalež takrat še traja;
- pred prvo podajo predloga imenovanemu zdravniku za nadaljnje odločanje o bolniškem staležu;
- pri pogostih kratkotrajnih bolniških odsotnostih, če je bil zavarovanec v zadnjih treh mesecih več kot dvakrat začasno nezmožen za delo, posamezna odsotnost pa ni presegla 30 dni.
Pravila hkrati dopuščajo izjeme, kadar pregled objektivno ni mogoč ali ni primeren, na primer zaradi bolnišničnega zdravljenja, večjega operativnega posega, imobilizacije, radioterapije, kemoterapije ali nevarnosti širjenja nalezljive bolezni.
- Če se zavarovanec pregleda ne udeleži
Če se zavarovanec brez utemeljenega razloga ne udeleži predvidenega pregleda, osebni zdravnik začasno nezmožnost za delo presoja na podlagi razpoložljive zdravstvene dokumentacije. Če iz dokumentacije razlog za nadaljnji stalež ne izhaja, se lahko bolniški stalež zaključi najpozneje z dnem, ko je bil pregled predviden.
Če pa zdravnik kljub neudeležbi stalež podaljša, mora o tem obvestiti območno enoto ZZZS, kar je pomembno zaradi morebitnega zadržanja izplačevanja nadomestila.
- Sankcije glede nadomestil: zadržanje in odvzem
Novela ločuje med zadržanjem in odvzemom nadomestila.
Zadržanje nadomestila pomeni, da se nadomestilo začasno ne izplača oziroma ne povrne delodajalcu, dokler ne preneha razlog za zadržanje. Do tega lahko pride na primer, če zavarovanec ne obvesti pravočasno delodajalca oziroma zdravnika, se ne odzove vabilu na pregled ali ne upošteva navodil za zdravljenje. Ko razlog preneha, se neto nadomestilo izplača tudi za obdobje zadržanja.
Odvzem nadomestila pa je strožji ukrep. Zavarovanec ni upravičen do nadomestila, če med bolniško opravlja pridobitno delo ali ne upošteva pisnih navodil o ravnanju med zadržanostjo od dela, vključno z odhodom v tujino brez ustrezne odobritve imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije. Nadomestilo se lahko odvzame od dneva ugotovljene kršitve do zaključka staleža, vendar največ za skupno 30 dni.
- Nega zakonca ali zunajzakonskega partnerja
Pomembna novost je tudi pri bolniškem staležu zaradi nege zakonca ali zunajzakonskega partnerja. Po novem začasne zadržanosti ne ugotavlja več splošni osebni zdravnik zavarovanca, ki nego izvaja, temveč osebni zdravnik osebe, ki nego potrebuje.
S tem se ureditev približuje postopku pri negi otroka, kjer potrebo po negi ugotavlja otrokov osebni zdravnik. Novela tudi izrecno poudarja, da se pravica nanaša tako na zakonca kot na zunajzakonskega partnerja, kar je skladno z Družinskim zakonikom, ki zunajzakonski skupnosti pod določenimi pogoji priznava enake pravne posledice kot zakonski zvezi.
- Spremembe tudi v zobozdravstvu in pri zdravilih
Novela ne ureja le bolniških staležev. Na področju zobozdravstva jasneje določa pravico do zdravljenja obzobnih tkiv, vključuje ureditev retencijskega aparata po ortodontskem zdravljenju ter natančneje ureja materiale, trajnostne dobe in garancijske roke pri določenih zobnoprotetičnih storitvah.
Spremembe so tudi pri receptih za osebno rabo zdravnikov upokojencev, kjer so dopolnjeni pogoji, pod katerimi lahko ZZZS takšne recepte dodeli.
***
Novela Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja torej prinaša strožjo in bolj formalizirano ureditev bolniškega staleža. Za zavarovance je najpomembnejše praktično sporočilo: razlog za bolniško odsotnost je treba zdravniku sporočiti takoj oziroma najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante. Hkrati se povečuje pomen osebnega pregleda, upoštevanja navodil zdravnika in pravočasnega sodelovanja v postopku.
Gre za spremembe, ki naj bi po pojasnilih ZZZS prispevale k bolj realni presoji začasne nezmožnosti za delo, večji odgovornosti zavarovancev in jasnejšim postopkom za zdravnike, delodajalce ter zavarovance.
Napisala odvetnica in partnerica Ines Rostohar Dežman